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JK5022: 'Una cadena de errores' [83]

  1. #73 #70 Y añado más, para todo aquel que no quiera leerse todo el informe, el punto 2.4.4 es muy clarificador de quñe es lo que llevó a que se produjera el accidente. Resumo el citado punto:

    1. Cuando se certificaron los aviones de la serie MD-80 no era obligatorio la instalación del TOWS. Fue en 1978 cuando se introdujo esa obligación.

    2. Inicialmente la FAA encuadró dicho sistema dentro de los no esenciales. Literalmente, según el informe, "en líneas generales, los requisitos y criterios de la FAA y de la EASA respecto al TOWS son los mismos".

    3. A raiz de las investigaciones de los numerosos accidentes producidos por fallos de las mismas características desde el año 1968, la FAA y la EASA publican sendas circulares análogas, que datan del año 1993, en las que comunican fallos en los diseños de los sistemas TOWS que comprometían su nivel de seguridad, expresando que se debía elevar su nivel de criticidad pasándolos a la categoría de sistemas esenciales. En el caso de la serie MD-80, el nivel de seguridad se cumplía si se seguían las recomendaciones del fabricante, es decir, revisar antes de cada vuelo su correcto funcionamiento.

    4. Literalmente, el informe califica como de "incoherente" que, en España, en la MEL se encuentre el sistema TOWS con caracter de "NO-GO" y que, sin embargo, se haya mantenido su carácter de no esencial (haciendo caso omiso de las circulares de la FAA y de la EASA del año 1993). Se da la circunstancia de que, al no considerarse aun en España el sistema TOWS como esencial, la tripulación no dispuso de ningún aviso que le indicara su incorrecto funcionamiento o configuración, para así poder tomar la decisión de no iniciar el vuelo sin dicho sistema operativo, quedando demostrado previamente en numerosos accidentes que dicho sistema podría quedar inutilizado por fallo simple y que su fallo podría causar un accidente…   » ver todo el comentario
  1. #70 Sin embargo sí inviertes tu tiempo de trabajo en descalificarme personalmente. Sí señor, así se hace.

    Pero bueno, de una lectura rápida del informe se pueden sacar conclusiones de lo que se está diciendo aquí muy interesantes:

    "Antes de iniciar el vuelo Barcelona-Madrid, el 20 de agosto de 2008, al tratarse del primer vuelo del día la tripulación debió comprobar los sistemas de la aeronave, y también el TOWS[...]. El resultado del test realizado en el TOWS también debió ser satisfactorio, puesto que de no haberlo sido, el vuelo probablemente no se hubiera iniciado por no permitirse un TOWS inoperativo de acuerdo con la MEL"

    Página 174 del informe.


    Comentario #48:

    "Al inhabilitarlo también desconectó el TOWS, pero resulta que el TOWS tampoco está en la MEL."

    Contestación de #51:

    "El TOWS SÍ está en el MEL, pero a la vez no hay una indicación en cabina de si el TOWS no está funcional. Aparte de eso, el TOWS se considera sistema no esencial, lo que significa que un fallo simple lo inutiliza."

    Sin embargo, arriba vemos como el informe dice que la MEL, no permite el vuelo sin el TOWS, lo que contradice la afirmación de que no se considere elemento esencial. Pero hay más, en la página 224 del informe tenemos que:

    "Como respuesta a una recomendación de seguridad operacional [...] la FAA publicó la circular AC 25.703.1 en el año 1993. Análogamente la EASA dispone de la AMC 25-703[...]. Por tanto, según esas guías, se debería elevar el nivel de criticidad de estos sistemas - insisto en el hecho que las guías datan del 1993 -, categorizándolos como esenciales de acuerdo con la AC 25.1309-1A de la FAA o su equivalente [..] de la EASA, de manera que la interpretación que la FAA y la EASA hacen actualmente es la de considerar que una condición de inoperatividad del TOWS tiene unos efectos severos en la seguridad de las operaciones".

    Pregunta hecha por mi, desde la ignoracia más absoluta, en #53:

    "¿No sería en ese caso el TOWS un elemento esencial de vuelo que avisara no de un descuido, sino de un fallo crítico en el funcionamiento del avión?."

    Contestación en #55:

    "No, no lo sería".

    Pero vuelvo a repetir, que no tengo ni idea, ni estoy informado, ni me he leido de arriba abajo el informe, ni tengo licencia de vuelo, ni soy ingeniero aeronáutico... simplemente soy un ciudadano más que no se explica que dos aviones se estrellen trágicamente por dos causas idénticas y que aquí no haya ningún responsable más en el segundo de los accidentes que los pilotos.
  1. #16 muchas gracias por todos esos comentarios tan instructivos, y disculpa ese negativo que se coló (cosas de los tablet O:-)
  1. #63 Sí, soy un completo ignorante de cómo se opera un avión, no porque lo digas tú, sino porque lo digo yo mismo. Tengo la suficiente humildad para reconocerlo, cualidad de la que obviamente otros carecen y mucho. Pero de lo poquito que se del mundo aeronaútico es que repetir una causa CONOCIDA de accidente trágico o no poner los medios suficientes para que esa causa no se repita, no solo es algo imperdonable, sino una negligencia como un rascacielos, más aun cuando en Gran Canaria ya estuvo a punto de estrellarse otro avión anteriormente por el mismo motivo y mucho más cuando evitar el accidente solo supone poner cuatro palabras en un manual o en una lista.

    Sin embargo, me parece muy clarificador y dice muchas cosas que el experto aquí en la materia, que eres tú, acuda una y otra vez a la descalificación personal y no entre a valorar un comentario como el #61, siguiendo la estrategía típica del que no sabe qué decir y del que no sabe como rebatir un argumento. Claro que, llamar ignorantes a la OACI, o no dar valor a que las deficiencias de la documentación se conocían dos decadas antes del accidente, es muchísimo más complicado que hacerlo con un desconocido.

    Así pues, vuelvo a reconocer el error de haberme centrado inicialmente en las presiones que sufren los pilotos por cumplir el plan de vuelo, porque las conversaciones en cabina se graban y tal. Sin embargo, algo me dice que las conversaciones entre y con los técnicos de mantenimiento no se graban. Si se hiciera, a lo mejor tendríamos la explicación al motivo del por qué la falta de profesionalidad al poner todo el celo en acogerse al MEL y no en arreglar la avería de la sonda. Evidentemente es mucho más rápido y el avión sale mucho antes tirando del circuit breaker que desconecta el circuito que está dando problemas, que ponerse a analizar y buscar una avería que provocó que los pilotos se dieran la vuelta en un primer intento. Lastima que ese circuit breaker también

    …   » ver todo el comentario
  1. #48 #50

    "La OACI (Organización de Aviación Civil Internacional), agencia de la ONU, detectó a través de una auditoría, en julio de 2010, la existencia de 40 fallos en la seguridad aérea española, algunos muy graves y vinculados con el accidente de Spanair en Barajas[...]


    [...] El informe final sobre el accidente de Barajas reconocía así la importancia de este punto: “Como consecuencia del accidente MD-82 de Northwest Airlines en el aeropuerto de Detroit, Mc Donnell Douglas emitió un télex en 1987 - ¡¡¡1987!!! - dirigido a todos los operadores de los aviones de este tipo en el que recomendaba que la comprobación del TOWS —alarma que permite saber si el aparato está configurado para volar— se realizara antes de cada vuelo. Todos los operadores en Estados Unidos habían incorporado ese cambio en sus procedimientos operacionales (...) Después del accidente, en octubre de 2008 - ¡¡¡21 años después y tras 154 muertos!!! - el operador [Spanair] revisó su manual de operaciones para que se comprobara el funcionamiento del TOWS antes de cada vuelo”."


    politica.elpais.com/politica/2012/07/29/actualidad/1343590910_563821.h

    A algunos su licencia de vuelo y su título de ingeniero le impiden ver la absoluta negligencia, ineptitud, barbaridad, que es que en un país se tarden 21 años en incorporar en sus manuales de seguridad una recomendación que surje a raiz de un trágico accidente y que la causa real sea que sufra otro accidente igual.

    El vuelo de Barajas NO era el primero que se estrellaba por culpa de un fallo del TOWS. El error, #54, de la documentación SI ERA CONOCIDO, al contrario de lo que afirmas, y la recomendación de su correción no se hizo tras el accidente de Madrid, sino en 1987, ¡¡¡1987!!!. Que me corrija alguien si me equivoco, pero creo que España es el único país bananero que se autodenomina desarrollado que ha repetido causa conocida de un accidente de avión...

    El ignorante, de todas maneras, soy yo, y los que lo saben todo son los que dicen que la única y exclusiva culpa fue de los pilotos, los mismos que sacan a relucir rapidamente sus títulos y sus licencias... :palm:
  1. #54 #55

    "Estás haciendo afirmaciones muy atrevidas (e incorrectas). Uno tiende a suponer que antes de hacer ese tipo de afirmaciones te has informado convenientemente. En este caso, el tema de la checklist y del paso que se saltaron se ha comentado en prensa como diez millones de veces. Basta una búsqueda en google para encontrar información al respecto, incluidos análisis en publicaciones especializadas en aeronáutica. "

    Mi primera frase en esta discusión, la primera, ha sido:

    "Suponiendo que fuera verdad lo qeu dices, que lo desconozco..."

    Es decir, que he entrado en la discusión admitiendo que no estoy informado y que desconozco el tema. Lo que pasa es que lo fácil es sacar a pasear los aires de grandeza, el título de ingeniero, el complejo de superioridad y la mala educación, muy típico de la cultura de este país.

    Mi mayor error aquí, y humildemente lo admito, ha sido decir que los pilotos fueron presionados directamente para sacar el avión a volar. Directamente no lo serían, pero de manera indirecta, bajo la política de la empresa, esto es vox populi, que todo piloto que tome la decisión de no volar y que luego se demuestre que esa decisión no estaba 100% justificada, o que retrase en demasía la salida de un avión sin que tampoco esté justificado al 100%, provocando que no se cumplan los horarios comerciales o pérdidas económicas a la empresa, se está jugando el puesto de trabajo, y que solo en circuntancias muy críticas se antepone la seguridad a los criterios económicos de la empresa.

    Ese exceso de presión imprudente pudo provocar que los pilotos se saltarán por descuido el paso correspondiente de la check-list, que muy equivocado no debo de estar si digo que debe ser uno de los más críticos en el momento del despegue, lo cual lo hace aun más inverosímil y me lleva a hacerme muchas preguntas, como por ejemplo cuanta gente ha escuchado las grabaciones de la cabina, porque creo que aquí no las hemos escuchado ninguno.

    "Creo que no lo has entendido. Es A RAIZ de este accidente que se hace esta recomendación. A raíz de los incidentes anteriores se recomendó añadir la verificación del TOWS a la checklist."

    Aun así, eso no exime de responsabilidad al que cometió el error en la documentación.

    Y no sería la primera vez ni la última que es este país se mean encima de sus muertos y del dolor de sus familiares. Antecedentes, y no solo de accidentes, tenemos y muchos (11-M, metro de Valencia, Yag-42, etc. etc.)
  1. #50 Y si tratas de ignorantes a desconocidos habiendo previamente ocultado información o no habiendo explicado todo lo que tú sí sabes, ¿de qué te sorprendes de que te digan que sufres de complejo de superioridad, de que te permites muchos lujos, de que eres un mal educado y de que te traten como tal?.

    #48 #49 ¿Y quién decide que el TOWS no esté en el MEL?.

    "Lo esencial es lo que nos machacan en la escuela de vuelo una y otra vez: seguir la checklist aunque te la sepas de memoria".

    ¿Y no es posible que los pilotos sí siguieran los check-list al pie de la letra, como el más puro elemental sentido común dicta, y que por algún otro fallo de otro tipo los flags no se colocaran en la posición correcta, a pesar de que los pilotos sí accionaran el mando correspondiente?. ¿No sería en ese caso el TOWS un elemento esencial de vuelo que avisará no de un descuido, sino de un fallo crítico en el funcionamiento del avión?.

    "En este caso, sí hay un fallo en la documentación del avión, y de hecho se recomienda que dicha información se modifique en el informe."

    Un fallo conocido desde hace mucho tiempo y que nadie ha hecho nada por subsanar. ¿No hay ahí más responsables?.
  1. #16 "Y la medida principal para evitar un fallo de configuración en despegue es un check list que es sagrado y que se efectúa con cross-check. Y los pilotos se lo pasaron por el forro."

    Suponiendo que fuera verdad lo qeu dices, que lo desconozco, el tipejo o los tipejos que presionaron hasta el límite a los pilotos para que no siguieran ese Chek-list y despegaran sí o sí, ahora se esconden detrás de ese informe en el que actuaron dos conocidos tuyos.

    Que den la cara esos tipejos y que paguen su responsabilidad, que es mucha.
  1. #21 más claro agua pero parece que hay que buscar siempre oscuros intereses, pero en este caso está claro que saltarse el checlist es el desencadenante aunque como siempre pasa en nuestro sector antes hay una cadena pues hay tanta redundancia que tiene que haberla para que de una cagada par algo.
  1. Con todo el respeto a las víctimas, no van a encontrar lo que están buscando. El responsable último siempre es el piloto. Se saltaron dos pasos de la checklist (quedó grabado) y por ese motivo intentaron despegar con el avión mal configurado. El sistema de alarma, como dice #21, es adicional, y se puede volar sin él. Los informes de accidente aéreo suelen ser muy precisos, y éste no es una excepción.

    #24 O puede ser que en este caso sea así.
  1. #12 Claro, claro un avión funciona como los trenes del siglo XIX con instrumentación mecánica sin electrónica por eso no hacen falta los ingenieros de telecomunicaciones.
  1. #16 Es que es evidente que son culpables, pero no puedes ignorar el resto de responsables que permitieron que el error se llevara a cabo. Siempre que haya personas utilizando máquinas hay que presuponer y evitar posibles errores. Y no creo que haya que ser piloto ni ingeniero para darse cuenta de ello. ¿Qué opinas del mantenimiento que se hizo?, ¿y de los antecedentes tras sendos accidentes?
  1. #6 #12 Mañana puedes ser TÚ :-P
  1. #12 ¿Has visto el reportaje? Ya había dos precedentes (reponsabilidad de Boeing), no funcionó la alarma que avisa del error y el mantenimiento dejó mucho que desear. Además las inspecciones correspondientes no se hicieron. Qué fácil es culpar siempre al conductor.

¿Tiene sentido votar cada cuatro años cuando existe tecnología para expresar nuestra opinión instantáneamente? [414]

  1. #222 y eso en miles de colegios que hay en España. Para ti es impensable que se pueda sobornar, manipular o que haya mala intención en absolutamente ninguno de esos colegios.
    Yo te puedo asegurar que si en el sistema actual se ha alcanzado confianza y seguridad, en un sistema electrónico o informatizado se puede conseguir mucha más seguridad. Claro que se necesita un buen proyecto e invertir dinero pero tecnológicamente es perfectamente consegible.
  1. #203 El hash de los DNI's, no te olvides de la "far".
  1. #232 xD xD

    si me contestas a un mensaje asegúrate de que éste no contenga a su vez la respuesta.
  1. #226 No lo emite el gobierno, sino el FNMT (o quien sea). Y el gobierno NO tiene por qué tener acceso a ninguna clave, por dios, cuando hablamos de un sistema transparente y abierto incluimos esta clase de supuestos...
  1. #226 Se supone que se usaría un sistema decente. Existen smartcards donde la pareja de claves se genera internamente en el chip y la clave privada no sale nunca del chip.
    Edito: Parece que el post original ya hablaba de DNIe, así que veo que te has limitado a contestarle. Pero la opción de hacerlo bien existe.
  1. #215 pero dentro del concepto de DNIe va incluida tecnología criptográfica. No hace ni falta recurrir a hashes ni paranoias usando 8 digitos
  1. #203 como ya dije el hash sería único por cada votación, por ejemplo:

    ley 12312, mi hash: e826f3a16ee6f8a57515c4b04a8c2290
    ley 54333, mi hash: def2d34029867a4615fa1bc82526c282

    Dime de qué manera puedes calcular nada si los datos son únicos en cada votación

Comunicado de Nuevas Generaciones ante la agresión de un señor pobre [74]

  1. #26 Me llevo todo el día preguntando lo mismo...

Niño del sur de Florida infectado por ameba ‘que destruye tejido cerebral [6]

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