Muy buenas.
Relacionado con el triste caso triste caso de Jérica, fallecida por peritonitis, he creído interesante contar una experiencia profesional que tuve con un error medicamentoso del que fui responsable en gran medida. Los que creáis que lo hago por un afán de protagonismo, podéis dejar de leer aquí. El resto, vais a ver en un ejemplo real cómo los errores suelen ser multicausales.
Ambos casos ocurrieron cuando vivía en Reino Unido, donde hay un sistema de reporte y gestión de errores muy eficiente.
CASO 1: La falsa hipoglucemia
Trabajando en la UCI, a las tres de la mañana, hice una analítica llamada "Gasometría" a mi paciente, un test de sangre rápido que da varios valores importantes, entre ellos el nivel de sodio y el de glucemia.
Mi paciente estaba bien, durmiendo, roncando como mi bendito padre, y planeado irse de alta al día siguiente. Le hago la analítica y mi cerebro abotargado por la falta de sueño lee una hipoglucemia gravísima: 2.9 mmol/l en un paciente diabético. Aviso corriendo y el equipo, bien coordinado, nos ponemos en marcha: el médico prescribe el suero glucosado, mis compañeras comprueban vías, administro el suero glucosado... El paciente, a todo esto, dormido.
Compruebo de nuevo la glucemia. Me sale un valor superior a 14 (hiperglucemia). ¡¿Qué diantres?!
Y entonces me di cuenta que había leído por error el valor del potasio en vez del de la glucemia. Por cierto, el potasio también estaba bajo. El paciente salió ileso del suceso, fue un fallo sin daño para el paciente.
Al día siguiente una enfermera empieza a investigar cómo ocurrió todo. Su conclusión fue que hubo cinco momentos en que pudo detectarse el fallo:
- Cuando yo leí incorrectamente el valor
- Cuando el médico prescribió y no comprobó el valor en el ordenador
- Cuando mis compañeras enfermeras empezaron a actuar sin comprobar lo que yo había diagnosticado erróneamente.
- A nadie se nos ocurrió despertar al paciente (si estaba consciente, podría haber comido simplemente).
- A nadie se nos ocurrió comprobar la glucemia capilar por si la máquina de la gasometría había tenido un error.
Y se hicieron las siguientes acciones para evitarlo en el futuro:
- Formación a todo el personal: Cómo actuar ante una hipoglucemia súbita.- Se cambió el formato de la hoja impresa de las gasometrías para facilitar la lectura.
CASO 2: ¿Catsup o Ketchup?
Acabando yo turno de noche, tenía un paciente en la UCI que tenía prescrito un ansiolítico. No recuerdo cuál, han pasado años desde esto, que le administro vía intravenosa al acabar el turno. Le paso el relevo al compañero de día y me voy a casa.
Un rato después me llaman: el paciente está como una moto. Me he equivocado de medicación. Yo, con los huevos por corbata. Cabe decir que, por protocolo, las medicaciones intravenosas siempre se comprobaban con otra enfermera para evitar errores, ¿nos habíamos equivocado los dos? ¿Qué había pasado?
Llaman a una supervisora para que compruebe qué ha pasado exactamente. Resulta que las medicaciones que confundí tenían un nombre casi idéntico, diferenciándose por una o dos letras de un nombre larguísimo.
Conclusiones de la investigación:
- El error se debió a una combinación de nombre que puede causar confusiones y cansancio. - El formato de las medicaciones en el ordenador hacía que fuera difícil detectar a simple vista la diferencia entre un nombre y el otro.- A pesar del error, el protocolo de administración de intravenosos se siguió a rajatabla.Acciones para evitar el error en el futuro:
- Se cambia el formato de los nombres de los medicamentos en el sistema informático, cambiando mayúsculas y minúsculas para facilitar la lectura.- Se recomienda pasar ciertas medicaciones sensibles, como los ansiolíticos o los antiepilépticos, para que se den al iniciar el turno de mañana y no al acabar la noche.
Y con esto espero poner en relevancia lo inútil que es culpar automáticamente a un único profesional de un error médico. Como véis, en muchas ocasiones los errores obedecen a muchos factores que, si nos emperramos en buscar a alguien a quien crucificar, seguirán presentes a la espera de que una nueva víctima caiga en sus garras.
Un saludo, meneantes.
lectorcritico